健康时报记者 王振雅 孔天骄

从作坊式制剂到药物研发、从药剂科到药学部……在药物集采常态化与制度化、医改不断深化下的大趋势下，各家医院的药学部(药剂科)首当其冲，医药变革大潮下的药学人，经历了从失落、迷茫、到转型的阶段。

多位药学专家告诉健康时报记者，未来，临床药学将更加注重合理用药，更多发挥用药指导职能，更加注重学科建设。随着深化医改的步伐，药学部将不断转型、改革，不仅解决患者“看病贵”，还向患者安全用药、高质量医疗努力发展。

受访者供图。

医改挑战：

药剂科变药学部，不似从前“风光”

药品零差率、集中采购……身处医药变革大潮中的药学人，是挑战也是机遇。“现在的工作比以前要忙，责任担当更多，压力越来越大。”邓桂明是湖南中医药大学第一附属医院临床中药学专业博士研究生导师，她见证了药学部的发展药房和药剂科哪个好，也对药学人的工作变化深有体会。

药学部工作人员药物调剂工作中。受访者供图

1999年，邓桂明进入到湖南中医药大学第一附属医院药剂科工作，职业生涯从一名药房调剂药师开始。虽然最开始她从事窗口一线“配药”工作，但当时由单位福利分房，上班环境信息技术依赖程度不高，加上和谐的医患关系，让邓桂明觉得这是一个很受尊重的工作。

“以前，药品加成部分计入医院收入，药剂科在医院医疗工作的四个技术支持系统(医、药、护、技)之一，属于业务科室，随着医疗机构药品零加成实施，改变了传统的以药养医模式，医院药学从业人员服务导向在这种变革中变得敏感起来.无形中成为了成本科室。”邓桂明告诉记者。药品在医疗机构流通过程中需要仓储成本，需要附加药剂专业技术人员的劳动成本。取消药品加成，从源头上改变"以药养医"的状况,促进医、药两业的健康发展,使人民群众享受优质而价廉的基本医疗服务。

药品加成的存在也正是“以药养医”的体制根源，取消药品加成、破除老百姓看病贵难题的关键，也是医改的题中之意，2008年，公立医院药品收入占医院总收入的46%。

2009年开始，“药品零加成”改革开始逐步实施。当年，基层医疗机构推行基本药品零加成销售。2012-2013年，更多县医院实行药品零加成。2015年药房和药剂科哪个好，3077家县级公立医院、446家城市公立医院实行药品零差率。2017年，北京所有公立医疗机构都取消药品加成……

在国家医改政策下，医院取消了多年来药品的15%加成，使药品收入与医院彻底脱钩，医院“以药补医”的局面不复存在。

副主任张亚同表示，医改后，药学部员工薪资主要由岗位津贴、处方量、科研贡献等构成，基本上，工资水平在医院科室中下游的状态居多。

邓桂明告诉记者，随着信息技术的发展，新药日益增多，人们更需要获得与现状匹配的高质量的药学服务。医药卫生体制改革后，给医院药学同时带来的机遇与挑战,提出医院药学应转变传统的服务模式,开展以合理用药为中心的药学服务，提供基于循证模式的个体化药学服务。药师需要终身学习更新知识，工作要求日益增加，工作量超负荷成常态，现有收入与付出不对等，很多医院都出现招人难的情况。

职能转变：

从“进药、配药”到临床用药指导

提到医院药剂科，可能大部分人想到的是药房工作人员，负责给患者拿药，为医院采购药品。这两项工作是药剂科最初的职称。

“我们是一家中医药的医院，除了基本的工作外，我们还有部分制剂工作。”在工作的前五年，邓桂名在医院药剂科各个岗位轮转。做过药剂师也做过制药师。

随着患者对于看病就医需求的增大，以及对就医质量的要求。药剂科的职能不断增加，工作范围也不断扩大。

湖南中医药大学第一附属医院床位由原来的600多扩展到1800多，日门诊人次达6000-8000左右。

2013年底，该院机构改革药剂科分别成立药学部和制剂中心两个正科级部门，并设立药学教研室。在药学部下，除调剂室、临床药学室、中心药库外，组建“静脉输液调配中心”共四个二级科室。

2010年原卫生部发布了《关于印发二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)的通知》，2011年又发布《关于印发医疗机构药事管理规定的通知》。文件明确规定，二级综合医院设置药剂科，三级综合医院设置药学部。之后，三级医院的药剂科逐步改名为药学部。但一些县或乡镇医院仍沿用药剂科名称，主要职能为临床提供药品供应保障服务。

目前药剂科的工作主要包括三个部分：药品供应保障工作；临床药学(合理用药)工作；药学个性化工作。医改前，药品供应保障是工作重点，而现在，药剂科的工作重点则是向为临床提供合理用药及药学个性化服务方向发展。

副主任蒋志平告诉健康时报记者，“在保障药品正常供应的基础上，药剂科从十年之前就开始重点发展和大力推进临床药学工作，也称合理用药工作，包括处方审核和重整、处方点评、疑难病例会诊、用药咨询、药学查房、药学门诊等。同时积极开展药学个性化工作，提升药学学科综合水平，如治疗药物监测、药物代谢基因检测、静脉用药集中调配、医院自制制剂研发生产等。”

药师参与规范患者安全用药和临床用药指导中来，在中国药科大学基础医学与临床药学院教授、国家执业药师发展研究中心副主任康震看来，这是药剂科已从作坊式的制剂生产走向科学临床药学学科建设重要的转变。

康震介绍，“此前我们审核处方时，往往审核的是患者取药的单张处方，而不是审核5张处方合并的情况，90年代提出药学服务概念，就需要从患者整体用药出发审核患者5张组合处方并随访监测评估治疗效果。因为患者找五个医师看病，有可能5张处方合在一起就出了问题。”

这样的转变，让药师在医疗服务中发挥更重要的作用。药剂科存在的价值，不是简单的药品保障，而是做好药学服务，让患者用药更加“安全、有效、经济”。过去药剂科的阵地在药房内，现在要走向临床贴近临床，和医生一同保障患者安全用药。

“医生更多的关注患者的疾病诊断和临床治疗方案。而药师则更关注药物治疗方案的合理性，药物不良反应、配伍禁忌、药效评价、用药安全性等。”邓桂明告诉记者，现在药师在多学科诊疗模式下，深度参与患者的诊疗，是患者治疗团队中重要的成员，为患者用药安全保驾护航。

2018年7月，国家卫健委发布的《医疗机构处方审核规范》，明确药师为处方审核第一责任人，未经审核通过的处方不得收费和调配，加强处方点评，促进临床合理用药。

积极转型：

寻求降本增效之路

因为，取消药品加成政策实行后，医院的医疗总收入环比出现下降，增加医院运营和发展的压力。康震说，很多医院在取消药品加成过程中，出现了亏损的现象。假设一家公立医院药品费用达到2个亿，去掉15%的加成收入，意味着3000万元的利润打了‘水漂’。

2021年3月，国家卫生健康委发布了《2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》显示，我国参加监测的2413家三级公立医院2019年平均盈余率3%，盈余率中位数1.69%，17.6%的三级公立医院存在亏损。

缩减药剂师人员，成为一段时间药剂科工作人员“担忧的事”。

蒋志平告诉记者：“目前，公立医院药剂科为医生、患者提供的如处方审核、处方点评、处方调配、用药咨询、药品储存和养护等诸多药学专业技术服务，完成这些基础工作需要配备的人力资源占比超过药剂科总人数的二分之一，还有大量的仓储成本、能源成本、耗材成本以及信息化成本。但是这些工作和成本目前都是不收费的。”

而且，医院每年的财政拨款连发退休职工的工资都不够，更别提“养活”庞大的药剂科队伍了，里面还不乏高学历人才。

湖南中医药大学第一附属医院药学部现有职工(含合同制)189人，其中博士后1人，具有博士学位的5人，在读博士3人，有硕士学位的30人，正高职称11人，副高职称9人，博士生导师3人，硕士生导师10人。

据张亚同介绍，该院药剂科人员大概在150人左右，70%左右的员工为药品调剂工作服务。

怎么办?转型成为药剂科的唯一出路：降本增效。

如何降低成本?邓桂明告诉记者，对于一些非技术性的工作，比如配药、拿药、刷卡、药品院内运送等工作，医院采取给工勤人员或者第三方服务人员去做，减少人力资源成本。此外，也会加大医院药房信息化建设提高工作效率。

而在河南省驻马店市第一人民医院，则采取静配中心集中调配工作降低成本。静配中心将护士从日常繁杂的输液工作中解脱出来，护士不用再承担配药工作，以每个科室少用一位护士计算，每月医院的人力成本就可以因此节约数十万。

如何增加效益?很多医院从医保基金和科研经费上想办法。

在药剂科工作20年的邓桂明，主持科研课题20余项，获湖南省科技进步奖2项，湖南省中医药科技进步奖3项；授权发明专利1项；发表专业论文40余篇，其中SCI收录论文6篇。于是，她通过开展药学研究，带领高学历药师队伍进行科研工作，从而增加医院药学学科的科研成果，也在一定程度上，提高了高素质药师综合业务水平和服务能力。

临床药学：

未来如何更高质量发展

“医改把差价取消，是国家医疗改革的一个思路。这是改革中的必然，医改工作需要重新评估其存在的价值和贡献，腾空换鸟。在医院终端，患者不再被药品、耗材所主导，不多用药、不做过多检查，让患者享受到恰到好处的医疗服务，才是医疗价值本身。” 张亚同说。

2021年，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》提到的“公立医院优化收入结构，提高医疗服务收入(不含药品、耗材、检查、化验收入)占医疗收入的比例”。

张亚同指出，“早期很多人员在柜台发药，现在应该走出去，主动看药学服务的结果；以前正常发药，医生开什么，我们发什么，现在及未来我们增加了对医生的方子的审核，药物是否合理，药发出去之后患者是否已经服用，患者的依从性、效果怎么样，在这方面我们也要做评估。同时挖掘药剂科潜力，招聘人才，做临床药学科研，拓展药学服务业务等。”

2021年6月，国务院新闻办在例行吹风会上表示，2021年内全国30个试点城市将开展按疾病诊断相关分组付费，即DRGs付费，这表明DRGs付费模式将代替传统的按日付费模式成为医保付费的主要形式。

康震指出，DRGs是医保通过统一定制疾病诊断相关分类定额支付标准，其结合药学监护实践，指导临床医师精准选择以及更加注重合理使用药品，规范用药行为，特别加强了辅助用药的适宜性、用法与用量及联合用药适宜性等方面的严格把握。

康震建议，鼓励医院除了药品供给以及临床试验研究外，增设药学门诊包括各疾病领域的药物治疗管理门诊、在线药学咨询服务，设置药学人员服务收费项目，探索“智慧服务药房”；建立提高临床服务质量的绩效考核制度，创新药师职称晋升和薪酬制度，促进药师职业持续发展。

张亚同指出，未来，药剂科成员的技能应是综合的，既要有基础的工作能力，也要有临床的思维，与医生、护士做好配合，医药互济，增加科研能力，管理职能，保证在整个医改的过程中，医药领域的改革进程有分析、有监控、有建议、有协调、有管理。

参考文献：

①南方医科大学顺德医院附属杏坛医院.取消药品加成对公立医院用药架构的影响研究[J].中国医药科学，2020，06(3):207-209.

②台州恩泽医疗中心(集团)浙江省台州医院.新医改形势下医院药剂科的发展探讨[J].中医药管理杂志，2020，04(2):225-226.

（健康时报网）